El dolor oncológico intenso, terminal o de cualquier característica, es una circunstancia tan previsible como necesariamente evitable, a pesar de los avances en los últimos años en el tratamiento del dolor, las cifras que manejamos siguen siendo inaceptables: hasta el 30% de los pacientes tienen dolor en el momento del diagnóstico de su proceso oncológico, llegando estos porcentajes al 60-80% en fases terminales de la enfermedad oncológica…
Abordaje integral del dolor oncológico
El dolor oncológico Terminal intenso es una circunstancia tan previsible como necesariamente evitable, a pesar de los avances en los últimos quince años en torno al dolor las cifras que manejamos siguen siendo inaceptables: hasta el 30% de los pacientes tienen dolor en el momento del diagnóstico de su proceso oncológico, llegando estos porcentajes al 60-80% en fases terminales de la enfermedad oncológica. La introducción de las unidades del dolor y de los cuidados paliativos en la cartera de servicios de la mayoría de hospitales ha supuesto un importante paso adelante si bien no es suficiente para abarcar todas las necesidades de este colectivo de pacientes y familiares.
No cabe duda que el abordaje del dolor oncológico avanzado incluso refractario constituye un reto, no tan solo desde el punto de vista médico sino ético.
Los pacientes y más frecuentemente los familiares tienen importante limitaciones a la hora de aceptar un tratamiento con opioides mayores, por las connotaciones sociales de los mismos o por la identificación de la ”morfina” con la gravedad extrema. Otra importante limitación a la hora del tratamiento del dolor en pacientes con estados avanzados de su enfermedad lo constituye la posibilidad de que la propia analgesia desencadene la muerte del paciente, cuando el planteamiento debe ser que en esas fases de la enfermedad el dolor posiblemente constituye la única causa del hilo de vida o agonía en la medida que es el estímulo para la descarga de aminas necesarias para actividad vital mínima, es lógico por tanto que al abolir dicho estímulo el paciente cause exitus, pero siempre como consecuencia de su proceso de base.
La máxima a tener en cuenta la encontramos en la declaración de la Organización Médica Colegial (OMC) y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, que afirma: “La atención integral y la promoción de la calidad de vida en las fases más avanzadas de las enfermedades crónicas evolutivas y de los enfermos terminales, deben ser consideradas como un derecho fundamental de las personas y una prioridad para las administraciones y organizaciones sanitarias y sociales”.
CLASIFICACION DEL DOLOR ONCOLOGICO:
Sin duda son posibles varias clasificaciones del dolor oncológico, no obstante debemos apoyarnos en aquellas que nos puedan resultar especialmente útiles en dos aspectos fundamentales, por un lado en la valoración y diagnóstico de estos paciente y por otro lado para plantear el abordaje terapéutico. Es por ello que mencionamos principalmente dos clasificaciones una desde un punto de vista fisiopatológico y otra de los diferentes tipos de dolor oncológico ante los que nos podemos enfrentar en la práctica clínica.
Desde un punto de vista fisiopatológico existen tres tipos de dolor (somático, visceral y neuropático).
También nos interesa conocer los tipos de dolor y circunstancias que pueden presentar estos pacientes en el curso natural de su enfermedad considerando que se pueden presentar varias superpuesta o sucesivas en el tiempo.
Así debemos conocer que existe:
Dolor basal
Dolor continuo, que precisa una medicación pautada, no a demanda, por lo general progresiva y siempre con la posibilidad de tener que administrar para su control, dosis “de rescate” o fármacos coadyuvantes, ante su reactivación.
Crisis de dolor irruptivo:
Son exacerbaciones transitorias, rápidas incluso fugaces sobre el dolor basal, que puede y debe estar controlado con la medicación pautada.
*Se pueden clasificar a su vez como:
— Dolor incidental: de causa desencadenante conocida (con mayor frecuencia algún movimiento concreto) que se debe “prevenir” con dosis de analgesia extra. El éxito terapéutico radica en la prevención que es la circunstancia que lo define, hoy día disponemos de medicación que nos permitirá amortiguar este dolor. Lo padecen hasta un 65% de los pacientes terminales.
— Dolor irruptivo espontáneo: la diferencia fundamental es que no tiene desencadenante y no es previsible al no obedecer a un patrón fijo por tanto se trata una vez iniciados los síntomas con dosis extra de analgesia, que nos interesa que tengan el mínimo tiempo de latencia entre la toma y el efecto analgésico.
Dolor por fallo final de dosis:
Cuando hemos pautado la medicación al paciente después de un tiempo variable nos va a referir que el dolor empieza antes de tener la siguiente toma de analgésico, ante esta circunstancia las opciones son dos, o bien incrementar la dosis de analgésicos o con más frecuencia acortar el tiempo interdosis.
Dolor neuropático:
Sus principales características se han comentado en al clasificación anterior.
Dolor iatrogénico:
Dolor oncológico originado por los tratamientos a los que se somete el paciente, principalmente ra-dioterápicos (radiodermitis, mucositis, dolores neuropáticos y/o quimioterápicos (mucositis, dolor neuropático).
Dolor refractario:
Hasta un 15% del dolor oncológico es resistente a mórficos, precisando para su tratamiento técnicas propias de las unidades del dolor. Sin embargo, debemos tener en cuenta antes de clasificar a un dolor como refractario que según el estudio DOME, aún no informamos bien por escrito; no se nos entiende bien; no evaluamos bien, no empleamos bien los tratamientos no farmacológicos y no empleamos adecuadamente los tratamientos farmacológicos. De lo que se infiere que algún dolor clasificado como refractario no lo es y sólo se trata de una mala orientación terapéutica.
Dolor no oncológico en paciente con diagnóstico oncológico:
No debemos olvidar que el paciente con cáncer (incluso en su fase Terminal) puede sufrir dolor no relacionado con la enfermedad de base, dolor que a menudo es difícil de detectar puesto que su presentación típica está desvirtuada por el estado del propio paciente o más frecuentemente por la analgesia que ya tiene pautada que puede atenuar los síntomas o enmascararlos, un ejemplo de consecuencias incluso fatales puede ser el dolor asociado a eventos isquémicos miocárdicos.
Dolor total:
El dolor del cáncer es un dolor total que actúa negativamente sobre la salud física y mental, la capacidad funcional, los recursos económicos y la pérdida del ambiente social. Así pues el paciente con dolor total oncológico presenta necesidades que requieren una asistencia continuada; de tipo físico, procedentes del tumor y sus tratamientos, a tratar por el oncólogo: la desfiguración, el dolor, la debilidad, el estreñimiento y la anorexia; emocionales, sociales y espirituales procedentes de la falta de información, ansiedad, aislamiento, el abandono, los problemas familiares; que deben ser tratadas por el psicólogo y el asistente social, ya que acontecen problemas de rechazo, burocracia, retrasos en las soluciones administrativas.
Ref. Biblio: Pernia A, Torres LM(*). Tratamiento del dolor oncológico terminal. Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz. (*) Jefe de Servicio de Anestesiología, reanimación y Tratamiento del Dolor.